Fragebogen

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    • Medizinisch Details
      Bitte mit JA oder NEIN bezeichnen oder unterstreichen, was zutrifft. Wenn Sie die Antwort JA wählen, geben Sie bitte die Einzelheiten an.
      Wurden Sie früher oder werden Sie zurzeit wegen einer Herzerkrankung behandelt?
    • Wurden Sie früher oder werden zurzeit wegen Diabetes mellitus behandelt?
    • Haben, oder hatten Sie eine Behandlung für Nierenerkrankungen (Infektionen, Nephrolithen - Nierensteine) durchgemacht?
    • Hatten Sie eine Behandlung für Lebererkrankungen (Hepatitis, Mononukleose)?
    • Leiden Sie an Krampfadern, Venenentzündungen (Thrombose, Embolien)?
    • Leiden Sie an einer neurologischen Erkrankung (Epilepsie, Muskelschwäche, Kopfschmerzen, Lähmungen von Nerven, Zustand nach dem Schlaganfall, Borreliose oder Operation der Bandscheiben)?

      Falls Sie ein Schlafproblem haben, geben Sie an, welches. (z. B. Schnarchen, Müdigkeit nach dem Aufwachen, Einschlafen tagsüber, Atemstillstand, Schlafapnoe).

    • Haben Sie schon hormonale Medikamente genommen (Z.B. Prednison, Triamcinolon, Cortison)?
    • Hatten Sie jemals eine verlängerte Blutung (nach einer Zahnextraktion, Nasenbluten, nach Verletzung)?
    • Haben Sie jemals eine Onkologiebehandlung durchgemacht?
    • Rauchen Sie, trinken Sie Alkohol, nehmen Sie Drogen oder haben Sie irgendwelche anderen relevanten Gewohnheiten (z. B. nehmen Sie Schlaftabletten)?
    • Um sich mit unseren Ärzten und Mitarbeitern verständigen zu können, ist es erforderlich, dass der Patient eine der folgenden Sprachen spricht: Englisch, Deutsch, Tschechisch oder Slowakisch.
    • Diät, gesunde Ernährung und Sport (fakultativ)
    • Um sich mit unseren Ärzten und Mitarbeitern verständigen zu können, ist es erforderlich, dass der Patient eine der folgenden Sprachen spricht:  Englisch, Deutsch, Tschechisch oder Slowakisch.

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