Medical questionnaire

Medical questionnaire

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Abend:
Bitte weiter mit Persönlichen Angaben
Sex:
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feet
inches
kg
steine
pounds
Bitte weiter mit Medizinische Details
Welchem operativen Eingriff mӧchten Sie sich unterziehen?
Welchen Operationseingriffen haben Sie sich in der Vergangenheit unterzogen und in welchem Jahr?
Wann und welche Art von Anästhetikum wurde angewendet (Lokal-, Regional-, Allgmein-)? (Wenn Sie es wissen.)
Gab es Komplikationen oder Nebenwirkungen bei einer Vollnarkose? Wenn ja welche?
Gab es Komplikationen oder Nebenwirkungen bei einer Vollnarkose or Lokalnarkose? Wenn ja, welche?
Wie entwickelte sich ihre Narbe nach der Operation? (Eine dünne Linie, eine farbige Narbe, eine erhöhte Klumpen auf der Haut oder anders)
Bitte mit JA oder NEIN bezeichnen oder unterstreichen, was zutrifft. Wenn Sie die Antwort JA wählen, geben Sie bitte die Einzelheiten an.
Wurden Sie früher oder werden Sie zurzeit wegen einer Herzerkrankung behandelt?
Kurzatmigkeit
Schmerzen in der Brust
Schwellungen der Beine
Herzinfarkt
haben Sie eine Herzrhythmusstörung
Wurden oder werden Sie zurzeit wegen Bluthochdruck behandelt?
Leiden Sie an Asthma?
Hatten Sie Lungentuberkulose oder Lungenentzündung?
Wurden Sie früher oder werden zurzeit wegen Diabetes mellitus behandelt?
Diät
Tableten
Insulin
Werden Sie wegen Schilddrüsenprobleme behandelt?
Haben, oder hatten Sie eine Behandlung für Nierenerkrankungen (Infektionen, Nephrolithen - Nierensteine) durchgemacht?
Infektionen
Nephrolithen - Nierensteine
Leiden Sie unter Prostata-Problemen?
Hatten Sie eine Behandlung für Lebererkrankungen (Hepatitis, Mononukleose)?
Hepatitis
Mononukleose
Leiden Sie unter Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren?
Leiden Sie an Krampfadern, Venenentzündungen (Thrombose, Embolien)?
Thrombose
Embolien
Wie oft trinken Sie Alkohol? Bitte konkretisieren.
Leiden Sie an einer neurologischen Erkrankung (Epilepsie, Muskelschwäche, Kopfschmerzen, Lähmungen von Nerven, Zustand nach dem Schlaganfall, Borreliose oder Operation der Bandscheiben)?
Epilepsie
Muskelschwäche
Kopfschmerzen
Lähmungen von Nerven
haben Sie einen Herzinfarkt durchgemacht
Borreliose
Operation der Bandscheiben
Haben Sie Probleme mit Schlafen?
Stehen Sie zur Zeit unter Stress?
Haben Sie schon hormonale Medikamente genommen (Z.B. Prednison, Triamcinolon, Cortison)?
Prednison
Triamcinolon
Cortison
Sind Sie schwanger oder versuchen Sie schwanger zu werden?
Anzahl der vorherigen Geburten:
Kaiserschnitt (Anzahl und Jahr):
Nehmen Sie Antikonzeptionsmedikamente ein?
Werden Sie gegen Glaukom behandelt?
Hatten Sie jemals eine verlängerte Blutung (nach einer Zahnextraktion, Nasenbluten, nach Verletzung)?
nach einer Zahnextraktion
Nasenbluten
nach Verletzung
Erhielten Sie jemals eine Bluttransfusion?
Haben Sie jemals eine Onkologiebehandlung durchgemacht?
Darmkrebs
Männer: Prostata-Screening
Frauen: Brust-Screening
Frauen: Gebärmuttermundkrebs mit Abstrich
Haben Sie jemals eine Onkologiebehandlung durchgemacht?
Haben Sie im letzten Jahr an Gewicht verloren?
Wie lange haben Sie das gleiche und stabile Gewicht?
Haben Sie Bestrahlungsbehandlungen durchgemacht?
Hatte jemand von Ihren Blutsverwandten Komplikationen während oder nach einer Operation (z.B. unerklärlicher Tod)?
Spüren Sie nach dem Kaffetrinken Steifheitsgefühle rings um den Mund?
Haben Sie lockere Zähne, einen abnehmbaren Zahnersatz oder Zahnbrücken?
Rauchen Sie, trinken Sie Alkohol, nehmen Sie Drogen oder haben Sie irgendwelche anderen relevanten Gewohnheiten (z. B. nehmen Sie Schlaftabletten)?
Rauchen
Trinken
andere relevante Gewohnheiten
Wenn Sie gegenwärtig rauchen, wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag?
Falls Sie mit Rauchen aufgehört haben - wann haben Sie aufgehört? (führen Sie Monat, Jahr oder beides an)
Wenn Sie Alkohol trinken, wie viele Einheiten trinken Sie pro Woche? (eine Einheit = ein halber Liter Bier oder ein kleines Weinglas, ein Schnapsglas)
Sind Sie gegen etwas allergisch?
Haben Sie eine Nahrungsmittelallergie?
Haben Sie unbehandelte medizinische Probleme?
Welche Art von Medikamenten verwenden Sie zurzeit?
Für Gewichtsverlustbehandlung: Besuchen Sie einen Psychologen und/oder Psychiater?
Hospitalisierung in einer psychiatrischen Klinik (Wann, wie lange, was und aus welchem Grund):
Psychiatrische Medikationen (Wann, wie lange, was und aus welchem Grund.)
Leiden Sie an einer Essstörung? (Mentale Bulimie oder andere)
Irgendwelche Geschichte von Alkohol / Drogenmissbrauch?
Brauchen Sie irgendwelche spezielle Hilfe (z.b. Rollstuhl, Pflege, Ausrüstung) wegen dem Aufenthalt in der Klinik?
Sind Sie Vegetarier?
Wie viele Obstportionen essen Sie täglich?
Wie viele Gemüseportionen essen Sie täglich?
Wievielmal wöchentlich essen Sie Fisch?
Wievielmal wöchentlich essen Sie rotes Fleisch (Rind-, Lamm-, Schweinefleisch)?
Wie viele Gläser (250 ml) Wasser trinken Sie täglich?
Treiben Sie regelmäβig Sport oder turnen Sie?

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Öffnungszeiten

MO – FRI: 7 – 17
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